图片 平坝安平“壹·中心”项目 “9·4”一般高处坠落 事故调查报告 2023年9月4日下午5时许，在平坝区“壹·中心”项目施工现场观光电梯井处，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约155万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经平坝区政府研究决定，成立了由区应急局（区安委办）牵头，区政府办、区住建局、区公安局、区总工会、区市场监管局、安平街道办事处等单位参加的平坝安平“壹·中心”项目“9·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委区监委派员参加，依法开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专题论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。 经调查认定，平坝安平“壹·中心”项目“9·4”高处坠落事故是一起企业主体责任不落实、作业人员违规冒险作业导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1．施工单位：贵州佰嘉机电设备有限公司，统一社会信用代码：91520102MACDTU9327，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：冯某，注册资本：壹佰万圆整，成立日期：2022年4月12日，住所：贵州省贵阳市南明区小车河街道花果园彭家湾花果园项目M区第1栋1单元16层01号房016号工位［兰花都办事处］，经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。｛一般项目：机械设备销售；机械电气设备销售；办公设备耗材销售；特种设备销售；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；办公设备租赁服务；特种设备出租；消防器材销售；日用百货销售；家用电器销售；办公设备销售；销售代理；建筑装饰材料销售；机械零部件、零部件销售；办公用品销售；建筑材料销售；建筑工程用机械销售；五金产品零售；安全技术防范系统设计施工服务；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）许可项目：建设工程设计；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）｝。 2．业主单位：安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91520421MA6HF4BF9E，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：蒋某，注册资本：捌佰万圆整，成立日期：2018年12月13日，住所：安顺市平坝区安平办事处中山南路泓泉大厦九楼，经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。（房地产开发及销售。） 3．相关合同关系：2023年8月29日，业主单位与施工单位签订维修合同，约定将平坝区交通局片区棚户区改造壹·中心项目1＃观光电梯及玻璃幕墙制作安装施工交由施工单位承包，施工单位包工包料，承包总价人民币75000元整。根据双方签订的《安装协议》约定，业主单位向施工方提供必要的施工图纸等。施工方应遵守相关规章制度，采取严格的安全控制措施，如发生安全事故，由乙方承担相应的法律责任。 （二）事故发生单位安全管理情况 1．施工单位：贵州佰嘉机电设备有限公司，该公司员工有出资人及法定代表人冯某、股东程某，无其他员工，未设立安全管理机构，未建立相关安全生产规章制度，未对临聘员工开展安全教育培训。 2．业主单位：安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司，该公司员工有法定代表人蒋某，无其他员工，未设立安全管理机构，未建立相关安全生产规章制度。 （三）事故发生经过 经调查，9月4日17时许，由个人挂靠贵州佰嘉机电设备有限公司的林某全带领2名电梯安装工人到平坝安平“壹·中心”项目、开始施工。林某全、于某和林某三人将观光电梯横梁方钢吊运至操作平台上，因平台工作面不够，林某全与林某在操作平台上作业（操作平台离地约6米，林某全将安全绳系于脚下钢管，林某将安全绳系于上方横梁），于某在一楼地面打水平仪。观光电梯横梁方钢搁置约10分钟后，铺设的操作平台下方C型钢突然脱落，导致林某全跟着C型钢脱落后高处坠落（林某所系的安全绳不在操作平台上，被安全绳拉住悬挂在半空，未坠落至地面），于某听到异响，抬头看时发现林某全掉落且趴在地面身旁伴随安全绳所系钢管，林某呼喊林某全已无应答，并发现太阳穴凹陷，地面有大片血迹，随即于某立即拨打120和110电话，17时50分许，120到达现场，经医护人员检查林某全已无生命迹象。 （四）人员伤亡和经济损失情况 1．人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者：林某全，男，28岁，身份证号：522531＊＊＊0916，贵州紫云人，挂靠贵州佰嘉机电设备有限公司，是事故发生的实际作业人员。 2．直接经济损失情况。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约为155万元。 二、事故应急处置情况 事故发生后，施工人员于某立即拨打120和110电话，在17时50分左右救护车及救护人员赶到现场对伤者进行抢救，将伤者林某全进行心电监测和抢救，经救护人员继续抢救无效后死亡。同时，区公安局到达现场维持秩序。 房开公司工作人员立即赶赴现场，房开公司工作人员于17时40分拨打程某电话，随即17时50分拨打壹·中心项目负责人张国朝电话，房开销售人员于17时50分拨打房开公司法人蒋某电话。接电话后，房开公司、施工方陆续赶到现场参与处置。 17时58分，区住建局接到房开公司电话通知，立即赶赴现场处置并电话通知区应急局。区应急局工作人员立即赶赴现场，开展应急处置工作。 事发后，贵州佰嘉机电设备有限公司股东（项目负责人）程某、壹·中心项目负责人张国朝、房开公司法人蒋某积极与死者家属沟通协调。9月5日，安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司与死者家属通过协商，对家属进行了赔偿及慰问。次日，死者家属将遗体运回紫云自治县老家安葬。 三、事故原因分析 （一）直接原因 本起事故是一起因作业场所存在安全隐患，作业人员安全意识淡薄，无特种作业（高处作业）资质，在未正确佩戴安全防护用品的情况下违章、冒险作业，违规堆放材料，致使操作平台垮塌、作业人员从高处坠落，导致事故发生。 （二）间接原因 1．安全生产主体责任不落实。黔川房地产公司作为委托方未落实主体责任，对承托方的安全生产管理监督、检查不到位。贵州佰嘉机电设备有限公司超资质范围承接项目，未建立健全安全生产规章制度，未设置安全管理机构及配备专职安全员，未对作业人员进行安全教育培训和安全施工技术交底。 2．现场安全管理不到位。企业未制定施工方案，施工现场无安全员进行监督，未在施工现场危险部位设置明显的安全警示标志和现场防护，违规安排无资质人员进行高处作业，现场未对作业人员违法作业行为进行制止。 3．作业人员安全意识淡薄。作业人员对高处作业存在的危险性认识不足，且未取得特种作业证（高处作业），在施工时将安全带低挂低用，未按照正确操作规范高挂低用使用，未系安全帽帽带的情况下，违章冒险到室外操作平台进行电梯钢结构安装作业，对作业场所存在安全隐患预判不足。 四、事故涉及有关方面责任 （一）贵州佰嘉机电设备有限公司。 1．不具备建设工程资质的情况下承揽“壹·中心观光电梯钢结构玻璃幕墙制作安装”项目，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条［1］的规定。 2．未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款［2］的规定。 3．未制定高处作业安全技术措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.3的规定［3］。 4．未对作业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［4］的规定。 5．未开展生产安全事故隐患排查治理，未在操作平台设置限载牌等标识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款［5］以及《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1.4［6］的规定。 6．其从业人员在未取得相关特种作业资质（高处作业）的情况下开展作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款［7］的规定。 7．未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条［8］的规定。 （二）安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司 1．未将施工图设计文件按要求送审，违反了《建设工程质量管理条例》第十一条［9］的规定。 2．将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款［10］的规定。 3．未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款［11］的规定。 （三）四川亮宇建设工程有限公司 作为“壹·中心”项目施工总承包单位，虽然观光电梯钢结构安装工程由安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司直接发包给贵州佰嘉机电设备有限公司施工，但事故发生在平坝区“壹·中心”项目工地范围内，四川亮宇建设工程有限公司未与贵州佰嘉机电设备有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国建筑法》第四十五条［12］和《中华人民共和国安全生产法》第四十八条［13］。 （四）武汉工程建设监理咨询有限公司 作为该项目监理单位对施工现场危大工程隐患排查不到位，履职不到位，未确保项目安全施工，违反了《危险性较大分部分项工程安全管理规定》第十八条［14］。 （五）区住房和城乡建设局 对“壹·中心”项目的日常监督检查存在盲区、相关法律法规宣传不到位，未检查发现房开公司未将施工图纸送审、施工单位不具备资质承揽工程施工的问题。 五、有关责任人员和单位处理建议 （一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员 1．林某全。男，28岁，群众，挂靠贵州佰嘉机电设备有限公司，是事故发生的实际作业人员。安全意识淡薄，施工作业资质不足，且在登高作业过程中未规范佩戴防护用品，导致其从高处坠落死亡，对事故负有直接责任。鉴于林某全在事故中死亡，建议不追究其责任。 （二）建议由司法机关追究刑事责任的人员 2．冯某。男，33岁，群众，贵州佰嘉机电设备有限公司法定代表人，是该企业安全生产第一责任人，未履行相关法规规定的安全生产管理职责，未经依法批准或者许可，擅自从事建筑施工生产作业活动，对“9·4”高处坠落事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条之一［15］的规定，建议移送司法机关立案查处。 3．程某。男，24岁，群众，贵州佰嘉机电设备有限公司股东，以贵州佰嘉机电设备有限公司名义与安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司签订“观光电梯钢结构玻璃幕墙制作安装协议”，并具体负责该项目，未履行相关法规规定的安全生产管理职责，未经依法批准或者许可，擅自从事建筑施工生产作业活动，对“9·4”高处坠落事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条之一的规定，建议移送司法机关立案查处。 （三）建议给予行政处罚的人员 4．蒋某。男，35岁，安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司法定代表人，是该企业安全生产第一责任人，未履行相关法规规定的安全生产管理职责，对“9·4”高处坠落事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［16］的规定，处蒋某上一年年收入（2022年度年收入103200元）40％的罚款计41280元。 （四）对事故有关责任单位的处理建议 1．贵州佰嘉机电设备有限公司。安全生产主体责任落实不到位、安全培训不到位、隐患排查治理不到位，未确保安全生产，对事故发生负主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项［17］之规定，对其处30万元罚款。 2．安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司。作为委托方，将建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。对贵州佰嘉机电设备有限公司（承托方）安全生产管理监督、检查不到位，对该起事故负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处30万元罚款。 3．四川亮宇建设工程有限公司。作为项目施工总承包单位，未采取有效地措施管理建筑工地施工安全，建议由区住建局对其违法违规行为进行处罚。 4．武汉工程建设监理咨询有限公司。履职不到位，为确保项目安全施工，建议由区住建局对其违法违规行为进行处罚。 5．安顺市平坝区住房和城乡建设局。鉴于区住建局在事故发生后已被省住建厅约谈并作出了初步检查，建议事故结案后进一步向区人民政府作出深刻检查。同时，针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。 6.整改防范措施 （一）贵州佰嘉机电设备有限公司要落实安全生产主体责任，要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，建立健全安全生产责任制；设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；落实从业人员安全教育培训、考核制度。 （二）安顺市平坝区黔川房地产开发有限公司要加强对施工单位的安全检查，督促施工单位做好安全生产工作，尤其是高处作业及危险作业场所的安全工作。承担设计、施工、监理、安装、调试的单位必须具备相应的资质，严禁将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，坚决杜绝无资质、挂靠或借用资质承揽工程的行为。要进一步规范并履行施工项目及雇佣人员的合同签订工作，在合同中必须包括安全生产管理的相关条款，或者签订专门的安全管理协议。四川亮宇建设工程有限公司要严格履行总承包单位职责，加强对施工现场的安全生产管理。武汉工程建设监理咨询有限公司要认真审查工程安全技术措施和专项方案，监督施工单位落实执行，加强对施工现场的巡查检查，对发现的违规违章现象和安全隐患，应现场督促施工单位立即整改。 （三）安顺市平坝区住房和城乡建设局要加大日常安全检查力度，进一步压实各建筑施工单位主体责任。一是加强对建设施工单位执法检查力度，依法查处各类建筑工程安全违法行为，对拒不整改行为严肃追责，坚决查处；二是对全区建设项目开展有重点、有针对性的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。三是加强对建设施工单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等问题的监督检查，切实落实监管职责。 （四）安顺市平坝区安平街道办事处要充分认识安全生产工作的重要性，严格落实属地管理责任。一是对辖区内生产经营单位要做到底数清、情况明，加强同区级行业主管部门的沟通协调，形成合力，把辖区安全生产工作抓实抓牢。二是要加强安全生产法律法规及知识的宣传，努力提高辖区企业、从业人员及人民群众的安全生产意识。三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。