“1·3”一般高坠事故调查报告 2024年1月3日14时38分，四川XX电梯有限公司在四川省绵阳市梓潼县文昌镇XX小区（已入住小区）更新改造施工拆除电梯过程中，2名施工人员随电梯轿厢坠落至电梯井底部，造成邓XX（男，50岁）经现场抢救无效死亡、周XX（男，61岁）送往医院医治无效死亡，直接经济损失约200万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经梓潼县人民政府同意，成立了由县应急管理局、县公安局、县住建局、县市场监管局、县总工会和文昌镇人民政府负责同志及有关人员参加的XX小区“1·3”一般高坠事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院参加。 事故调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 事故发生前，施工班组长邓XX、施工人员周XX2人已将1单元2号电梯的28块对重块、主钢丝绳、限速器钢丝绳、轿厢侧的缓冲器全部拆除，并使用一台未固定的卷扬机（无铭牌）通过机房主梁起吊轿厢，且利用该轿厢顶部作为作业平台在未按照使用规则佩戴安全绳等劳动防护用品的情况下进行拆除施工。邓XX、周XX站在轿厢顶部遥控操作卷扬机起吊轿厢从上至下对电梯导轨、导轨支架等井道内构件实施拆除，拆除后的构件从轿厢顶部开口处装入轿厢内侧。14时38分左右，当2人将轿厢停靠在14楼装入刚拆下的导轨时，由于轿厢内侧集中了8根导轨，导致轿厢的重心不稳且总重过重（轿厢重约1140KG，加上导轨和2名成人以及各种拆卸工具的总重约2300KG），引起轿厢晃动，牵引未固定的卷扬机移位，导致卷扬机变速箱发生破裂失效，造成2人随电梯轿厢一起坠落至电梯井底部，邓XX（男，50岁）经现场抢救无效死亡、周XX（男，61岁）送往医院医治无效死亡。 （二）事故应急救援情况 事故发生后，位于XX小区1期1单元地下室的施工人员安XX立即赶到地下室电梯门口，看见邓XX趴在电梯门口，周XX坐在电梯轿厢顶部，随即拨打了110、120。120到达现场后，医护人员立即对邓XX进行抢救，经抢救无效死亡；由于周XX被困在轿厢顶部，120无法施救，随即拨打119请求救援，待消防人员将周XX救出，医护人员对其进行现场救治后立即送往医院抢救，经抢救无效于1月4日15:50左右死亡。 （三）应急处置评估情况 事故发生后，现场施工人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施，120、119、110到场及时，县应急局、县公安局、县住建局、县市场监管局、文昌镇接报后，均派员第一时间赶赴事故现场，开展事故应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中未发生次生事故，救援指挥工作人员无失职、渎职情形。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。 二、基本情况 （一）事故发生小区及更换电梯基本情况 1.事故发生小区基本情况 XX小区共2期，1期于2010年交房，22层，含2个单元，4部电梯，共240户；2期于2014年交房，22层，含5个单元（3个住宿单元、1个商业已移交物业，2栋酒店设计未售出，开发商还未移交物业），共290户，7部电梯。 2.更换电梯基本情况 事故电梯为1期1单元2号电梯，电梯故障频繁，电梯处于停止运行状态，维保公司到场维修报价1万多，由于1期剩余的专项维修资金不足以更换新电梯，加之电梯使用年限过久，2023年12月24日，1期1单元召开业主大会，由业主自筹费用更换新电梯，5名业主担任电梯更换筹备组成员。2023年12月25日，电梯更换筹备组成员与四川XX电梯有限公司签订电梯设备销售与安装合同，由四川XX电梯有限公司负责梓潼XX小区1期1单元旧电梯拆除和新电梯安装。 （二）事故相关单位及承包施工班组基本情况 1.事故责任单位基本情况 四川XX电梯有限公司 类型：有限责任公司（自然人独资） 注册资本：伍佰万元整 法定代表人：李X 成立日期：2018年07月25日 营业期限：2018年07月25日至长期 经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理，电气安装服务。（依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：普通机械设备安装服务；特种设备销售；机械设备销售；金属丝绳及其制品销售；电气信号设备装置销售；五金产品批发；电子元器件与机电组件设备销售；电力电子元器件销售；机械电气设备销售；电子专用设备销售；电子产品销售；工业自动控制系统装置销售；机械设备租赁，信息技术咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 住所：四川省绵阳市XX中心1栋1单元8层1号 统一社会信用代码：91510703MA69XXXXXX 2.其他单位基本情况 四川XX物业服务有限公司，XX小区物业服务公司。 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 注册资本：伍拾万元整 法定代表人：张X 成立日期：2003年6月2日 营业日期：2003年6月2日至长期 经营范围：物业管理服务。家政服务，园林绿化服务。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 住所：四川省绵阳市游仙区游仙街道仙桃街37号 统一社会信用代码：9151070374962XXXXX 3.承包施工班组基本情况 邓XX，男，汉族，身份证号码：5129221973062XXXXX，户籍地：广元市利州区万缘街道绿化村，雇请周XX、安XX、李XX、安XX4人从事XX小区1期2单元电梯安装和1期1单元电梯拆除安装工作。 （三）现场勘验情况 接事故报告后，县公安局、县市场监管局等部门有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，排除了该起事故为刑事案件的可能。XX小区1期1单元电梯拆除施工，经现场勘验：一是施工人员在事故发生前就拆除了限速器钢丝绳。由于钢丝绳已拆除，无法与安全钳形成联动。二是施工人员在事故发生前就拆除了全部28块对重装置。三是施工人员在事故发生前就拆除了底坑中的缓冲器，导致缓冲保护失效。四是轿厢载有8根轿厢导轨且坠落墩底，轿厢在坠落下撞击已发生严重变形，轿顶有大量钢丝绳。五是放在楼顶机房内的卷扬机未采取固定措施，有一定位移。卷扬机变速箱已损坏破裂，碎片分散于机房，在轿厢的坠落下卷扬机卷筒无剩余钢丝绳，末端钢丝绳出现断丝断股。六是施工人员施工时没有采取有效的安全防护措施。 （四）人员伤亡及直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡情况 （1）邓XX，死亡，男，汉族，50岁，身份证号码：5129221973062XXXXX，户籍地：广元市利州区万缘街道绿化村，施工班组负责人。 （2）周XX，死亡，男，汉族，61岁，身份证号码：5108021962093XXXXX，户籍地：广元市利州区盘龙镇石磨村社区8组47号，施工人员。 2.事故造成的直接经济损失 事故造成直接经济损失约200万元，其中对死者家属直接赔付190万元，死者周XX医疗费用约4万元，其他费用约6万元。 （五）善后处理情况 事故共造成2人死亡，死者遗体均已火化。四川XX电梯有限公司与死者邓XX家属于2024年1月4日达成赔偿协议，赔偿金额96万；与死者周XX家属于2024年1月9日达成赔偿协议，赔偿金额94万。事故善后工作已处理完毕，无社会舆情。 三、事故原因及事故性质认定 （一）事故原因 1.直接原因 事故调查组邀请市特检所经过对现场的勘验，经查看事发现场、查阅相关企业资料、结合相关人员的询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下： 在电梯拆除施工过程中，施工人员邓XX、周XX2人安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全绳等劳动防护用品；违规作业提前拆除限速器钢丝绳和缓冲器，导致限速器-安全钳系统联动保护功能以及缓冲保护失效；将8根轿厢导轨堆放于电梯轿厢内、轿顶有大量钢丝绳，造成轿厢总重过重引起卷扬机失效，导致施工人员邓XX、周XX2人随轿厢坠落至电梯井底部。 2.间接原因 电梯安装公司未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员；将XX小区1期2单元电梯安装、1期1单元电梯拆除安装项目发包给邓XX个人；进行危险作业时现场安全监管缺失，未及时发现并制止违章作业行为；未监督、教育电梯拆除作业人员邓XX、周XX2人按照使用规则佩戴、使用安全绳等劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时发现并消除非电梯专业拆除人员作业等事故隐患；电梯安装公司主要负责人未有效履行安全生产职责，未将安全生产责任制有效落实到邓XX班组，导致邓XX班组未对从业人员有效地开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未督促、检查本单位安全生产工作，对非电梯专业拆除人员存在重大作业风险的电梯拆除作业失察；生产作业过程中对登高等环节风险管控不到位，危险作业现场安全监管不到位，导致事故发生，是事故发生的间接原因。 （二）事故性质和类别认定 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高坠。 四、调查发现的主要问题 （一）事故发生单位及相关单位 1.四川XX电梯有限公司，未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员；将XX小区1期2单元电梯安装、1期1单元电梯拆除安装项目发包给邓XX个人；进行危险作业时现场安全监管缺失，未及时发现并制止违章作业行为；未监督、教育电梯拆除作业人员邓XX、周XX2人按照使用规则佩戴、使用安全绳等劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时发现并消除非电梯专业拆除人员作业等事故隐患。 2.邓XX班组，在电梯拆除施工过程中，施工人员邓XX、周XX2人安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全绳等劳动防护用品；违规作业提前拆除限速器钢丝绳和缓冲器，导致限速器-安全钳系统联动保护功能以及缓冲保护失效；将8根轿厢导轨堆放于电梯轿厢内、轿顶有大量钢丝绳，造成轿厢总重过重引起卷扬机失效。 3.四川XX物业服务有限公司，作为XX小区物业服务公司，开展小区日常安全巡查不到位，未及时发现小区电梯施工安全隐患，未督促做好施工现场的安全管理。 （二）有关监管部门 1.县市场监管局，落实“三管三必须”和谁主管谁负责的要求不到位，未认真履行特种设备领域安全监管职责，开展安全生产百日攻坚行动不力，落实不严不细，虽有安排部署，但未督促、检查各市场监管所安全生产百日攻坚行动工作落实情况，未按时收集汇总各市场监管所安全生产百日攻坚行动工作开展情况，对文昌市场监管所管理存在宽松，未指导督促文昌市场监管所开展特种设备领域有效的安全检查。 2.县住建局，落实“三管三必须”要求不到位，开展安全生产百日攻坚行动不力，对物业的监管不力，指导督促四川XX物业服务有限公司开展安全监管工作不力，未使其发现XX小区电梯施工现场存在的安全隐患，未督促做好施工现场的安全管理。 （三）地方党委政府 文昌镇，对辖区内紫阳社区特种设备领域安全检查工作日常指导和督促不到位。没有认真研判风险，安全生产检查流于形式，对XX小区电梯施工隐患、日常排查整治检查不到位，在多次检查过程中，未组织对XX小区开展特种设备领域安全检查，隐患督查检查不到位，未及时发现XX电梯施工现场作业人员未按照使用规则佩戴、使用安全绳等安全隐患，未督促做好施工现场的安全管理。 五、事故责任认定及处理建议 （一）建议免于追究刑事责任人员 在电梯拆除施工过程中，施工人员邓XX、周XX2人安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全绳等劳动防护用品；违规作业提前拆除限速器钢丝绳和缓冲器，导致限速器-安全钳系统联动保护功能以及缓冲保护失效；将8根轿厢导轨堆放于电梯轿厢内、轿顶有大量钢丝绳，造成轿厢总重过重引起卷扬机失效，对事故的发生负重大责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于邓XX、周XX在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。 （二）党纪政务处理建议 1.县有关责任单位 （1）文昌镇，对辖区内紫阳社区特种设备领域安全检查工作日常指导和督促不到位。没有认真研判风险，安全生产检查流于形式，对XX小区电梯施工隐患、日常排查整治检查不到位，在多次检查过程中，未组织对XX小区开展特种设备领域安全检查，隐患督查检查不到位，未及时发现XX小区电梯施工现场作业人员未按照使用规则佩戴、使用安全绳等安全隐患，未督促做好施工现场的安全管理，建议向县委县政府作深刻书面检查，县安委会对其主要领导及分管领导进行约谈。 （2）县市场监管局，落实“三管三必须”和谁主管谁负责的要求不到位，未认真履行特种设备领域安全监管职责，