2022年3月18日上午8时34分，某地一小区业主乘坐电梯从1楼前往19楼。电梯轿厢上行至15楼左右突发下坠，限速器-安全钳动作但未能制停轿厢，最终轿厢蹲底，导致轿厢内该乘客腿部、腰部等处受伤。受伤乘客第一时间被送往医院医治，无生命危险。 一、事故发生经过及救援情况 （一） 事故发生过程 2022年3月18日上午8时34分，某地一小区5名乘客(3女2男)乘坐事故电梯下行到达1楼，电梯正常平层停靠、开门，轿厢内4名乘客随后陆续走出轿厢，一名男性乘客林某某未出轿厢并按下19楼按钮，继续乘坐电梯前往19楼。电梯上行过程中，因对重侧反绳轮一侧轴承损坏，反绳轮开始倾斜。电梯上行到15楼左右，曳引钢丝绳全部脱离对重侧反绳轮及其连接装置，电梯对重、轿厢失去曳引钢丝绳牵引后分别下坠。轿厢在下坠过程中触发限速器-安全钳动作，阻滞轿厢下坠，但未能制停轿厢，轿厢以大于缓冲器设计的速度蹲底，造成林某某受伤。 （二） 应急救援情况 电梯轿厢下坠蹲底后，产生巨大声响，小区业主听到电梯异响后报告物业管理处，管理处电梯安全管理员张某立即赶赴现场，并通知电梯维保单位维保人员吴某。吴某赶到现场后，打开电梯厅门，发现轿厢蹲底、轿厢内林某某受伤。与此同时，小区项目经理陈某拔打120，120到达现场后，张某和吴某将受伤人员从轿厢内抬出，由120送往医院进行医治。 事故造成乘客林某某腰部、腿部等处骨折，直接经济损失约76万元。 二、事故原因及性质 （一）事故直接原因 （1）事故电梯对重反绳轮采用滚动轴承直接压入MC尼龙材质轮孔的结构，由于孔与轴承公差配合的过盈量偏小和尼龙轮材料的拉伸弹性模量﹑线性热膨胀系数性能指标偏离合理范围的原因，电梯长期运行过程中，在载荷和热效应的作用下轴承逐渐松动，轴承受力状态不断恶化，使轴向承载能力差的深沟球轴承严重损坏。事故发生时，滚动轴承严重损坏后出现短暂卡死或卡紧状态﹐轮轴两端定位挡板各有一颗固定螺栓承受轮轴传递的扭矩所产生的剪切力超过螺栓强度而断裂,挡板失去轮轴的轴向定位功能。一侧滚动轴承因严重损坏失去对反绳轮的支承作用后，反绳轮摇摆跳动，7根曳引钢丝绳先后脱离反绳轮的绳槽。在脱槽曳引绳的挤压下，失去轴向定位的里侧绳轮支撑板严重变形，轮轴从里侧支撑板向上脱出，曳引绳从此处脱离对重。 （2）事故电梯安全钳因维护保养不当，动作不灵活，安全钳动作卡阻，增大两侧安全钳活动楔块进入工作位置的阻力，导致限速器动作后左、右两侧安全钳动作严重不同步，再加上该安全钳在已经闲置多年且表面受到侵蚀的导轨上制动时的制动力偏小，导致安全钳不能制停轿厢。轿厢以大于缓冲器允许的速度撞击缓冲器，最终导致乘客受伤。 (二）事故间接原因 （1）电梯制造单位。制造单位在选用MC尼龙材质对重反绳轮时，对其安全性能的检测和验证不够兖分，尼龙轮材料的拉伸模量、线性热膨胀系数性能指标偏离合理范围，实测的事故电梯MC尼龙材质对重反绳轮的轮孔与轴承尺寸配合过盈量偏小;设计选用的安全钳在安装多年后的导轨上制动力不足；未对电梯投入使用后的安全运行情况进行跟踪调查和了解，在对重反绳轮厂家公示该结构型式产品适用范围为2m/s及以下的情况下，未及时掌握相关信息，并对适用范围以外的产品采取相应措施，未掌握湖边御景小区多台电梯的对重侧反绳轮集中出现故障的情况。 （2）电梯维保单位。维保单位仅按照《电梯维护保养规则》列出的基本项目（内容）、未按照电梯制造单位的《电梯使用维护说明书》要求进行维保，未定期对事故电梯对重侧反绳轮轴承挤加润滑脂；未定期对安全钳楔块拉杆及活动部件进行清洁润滑，楔块动作不灵活，导致两侧安全钳动作严重不同步，安全钳未能制停轿厢。当多台电梯对重侧反绳轮集中出现故障后，虽向电梯使用单位报告并建议全部更换为金属材质反绳轮，但在使用单位未采纳后，未采取进一步措施，也未向属地市场监管部门报告有关情况，导致事故隐患未及时消除。 （3）电梯使用单位。小区物业公司对小区24台电梯9个月内出现10台电梯对重侧反绳轮故障的安全风险认识不足，未能及时对小区电梯进行全面检查，查明异常原因，在维保单位提出更换小区全部电梯的对重侧反绳轮的处理建议后，亦未能及时采取必要的措施消除事故隐患；未能提供电梯设计文件、安装及维护保养说明等出厂随机文件；公司特种设备安全管理负责人颜某、实际承担电梯安全管理职责的工作人员张某未取得特种设备安全管理人员证；电梯日常检查不规范，检查记录人员签名存在代签现象。 (三）事故性质 经调查认定，该事故是一起特种设备责任事故，为特种设备一般事故。 三、责任认定及处理建议 （一） 电梯制造单位在选用MC尼龙材质对重反绳轮时，对其安全性能的检测和验证不够充分；所使用的尼龙材质材料性能偏离合理范围，对重反绳轮孔与轴承配合过盈量不足；未对事故电梯的安全运行情况进行跟踪调查、了解和提出改进建议。对事故发生负有主要责任，建议市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对制造单位实施行政处罚。 （二） 电梯维保单位未严格按照《电梯维护保养规则》对事故电梯进行日常维护保养，未及时发现对重反绳轮轴承故障，未能保证安全钳动作灵活，未向辖区市场监管部门报告严重事故隐患。对事故发生负有主要责任，建议市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对维保单位实施行政处罚。 （三） 物业公司作为电梯使用单位，未及时更换存在事故隐患的电梯对重反绳轮，公司特种设备安全管理负责人、小区电梯安全管理人员未取得特种设备安全管理人员证，对电梯日常安全管理和检查不到位。对事故发生负有次要责任，建议市场监督管理部门依据《特种设备安全法》第九十条的规定，对使用单位实施行政处罚。 四、事故预防和整改措施建议 （一） 电梯制造单位应对在用达不到安全性能要求的尼龙轮和安全钳采取针对性措施，保证电梯安全性能，防止同类事故发生；严格对选用的零配件的安全性能进行检验和验证，特别是加强委外制造尼龙反绳轮的管理﹐制定明确的验收质量检查要求，严密论证尼龙反绳轮的适用范围；强化对委托安装电梯的校验调试和安装自检工作；加强对出厂电梯使用运行情况的跟踪调查和了解，对电梯的维护保养单位或者使用单位在维护保养和安全运行方面存在的问题，提出改进建议，并提供必要的技术帮助。 （二） 电梯维保单位应深刻汲取事故教训，严格遵守相关法律法规和安全技术规范规定﹐按照《电梯维护保养规则》列出的基本项目要求、《电梯使用维护说明书》规定和电梯使用特点，制定合理的维保计划与方案；加强维保人员的培训教育，强化维保过程管理；加强对重反绳轮轴承、限速器-安全钳等关键部件的检查、维护，提高电梯维保质量，保证电梯安全性能;发现事故隐患及时告知电梯使用单位，发现严重事故隐患，及时向辖区市场监督管理部门报告。 （三） 电梯使用单位物业公司应严格落实电梯使用安全主体责任，加强安全管理人员培训教育，切实增强电梯安全防范意识，对维保单位报告的事故隐患，及时采取措施落实整改；落实特种设备安全岗位责任制，配齐持证特种设备安全管理人员，加强电梯日常检查和隐患排查，并详细真实记录；强化电梯维保作业监督﹐督促维保单位严格按法律法规和安全技术规范要求实施电梯维护保养；加强电梯相关技术资料的接收和保管工作。 （四） 区市场监督管理局要加强对辖区电梯使用管理和维护保养的监督管理，加大现场监督检查力度，督促电梯使用单位和维护保养单位切实落实安全主体责任,严格按照相关法律法规和安全技术规范规定，做好电梯日常使用管理和维护保养，强化对重反绳轮轴承和限速器-安全钳等关键部件的检查维护，及时更换损坏故障零部件，保证电梯安全性能。 （五） 区建设局要按照“三管三必须”原则，加强对辖区物业服务企业的监督管理﹐督促企业强化电梯使用安全主体责任意识，加强人员培训教育，强化电梯日常检查和对维护保养的监督，保障电梯安全运行。