2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。

事故发生后，深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10·27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。

近日，深圳市人民政府事故调查组公布调查报告。

经调查认定深圳欢乐谷“10·27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。

调查报告显示：过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。

事故调查组综合分析认定，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（下称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题；

深圳市润昌游乐文化集团有限公司（下称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。

其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（下称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（下称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（下称“欢乐谷文旅公司”）等。

事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。

对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题，事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。

针对上述问题，事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。