1海因里希法则与事故因果连锁理论

　　1.1海因里希法则

　　海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300:29:1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中。有一起重伤、死亡或重大事故。也可以理解为在一起重大的事故背后必有起轻度的事故，还有300个潜在的安全隐患。

　　1.2海因里希事故因果连锁理论

　　海因里提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。他把工业伤害事故的发生、发展过稈描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过稈。（1）员伤亡的发生是事故的结果。（2）的发生是由于：①人的不安全行为，②物的不安全状态。（3）安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。（4）的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

　　海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。

　　2 应用海因里希事故因果连锁理论分析电梯事故案例

　　2.1酒店电梯事故概述

　　2014年某地某酒店男子在电梯门即将关闭时用手阻挡电梯层门，而后用力扒开层门往井道方向走入踏空坠落导致重伤。在对事故的调查中发现，电梯层门电气联锁开关被短接，男子阻挡使层门机械锁未锁紧，轿门关闭后轿厢运行至其他层站，最终导致男子踏入井道坠落。

　　2.2事故分析根据海因幸希事故因果连锁理论，该事故导致了一人重伤，事故的发生由于以下两个方面。

　　(1) 人的不安全行为：男子用手企图阻挡层门关闭。强行扒开层门并踏入无轿厢的井道。其不安全行为是由于该男子鲁莽、无知等缺点造成的，而引发他的缺点的不良环境包括以下几点。

　　① 针会教育——基础教育体系中安全教育缺位，社会安全知识宣传不足。

　　② 精神状态——饮酒后精神状态不佳，疲劳的意识、焦躁的情绪等。

　　③ 酒店管理——旁近的酒店服务员没有对顾客的不当行为进行劝阻。

　　④ 其他因素——注意力集中在周闱其他环境中，未观察轿厢是否停靠在层站。

　　(2) 物的不安全状态：电梯层门电气联锁开关短接。电梯的不安全状态即安全隐患是由于电梯维修保养人员的责任心匮乏、技术水平差等缺点造成的，引发他的缺点同样也有以下几种不良环境。

　　① 职业教育——没有接受过系统有效的电梯维修保养职业安全教育，聘用单位没有履行安全教育职责。

　　② 行处环境——维保行业恶性竞争激烈，导致维保质置和维保人员水平良莠不齐。

　　③ 技术水平——维保人员未能合理排除设备故障，而采用短接层门电气联锁开关的措施使电梯运行。

　　④ 个人素养——维保人员责任心不强，对待工作轻率疏忽。

　　2.3事故总结综合以上分析，在当地社会宣传力度不足、职业化培训水平不高、维保行业环境不佳等背景下，由于使用

　　单位安全管理主体责任没有有效落实、维保人员的技术水平低下与责任心匮乏、受害人自身的安全意识差和精神状态不佳等综合原因引发了该起事故，导致一人重伤。

　　3事故的偶然性与必然性按海因荦希法则，一起严重的电梯事故背后，应有29起轻度的电梯事故，还有300个潜在的安全隐患。

　　海因里法则揭示了事故发生的偶然性。“遗传与社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤亡”这一个事件链中各因素的连锁关系是复杂的、随机的，人的缺点不一定导致安全隐患，安全隐患不一定导致事故。事故也不一定导致伤亡。

　　海因里法则同时还揭示了事故发生的必然性。不良的社会环境导致了大置有缺点的人存在于某项生产活动周围，从而存在较多人的不安全行为和物的不安全状态，事故与伤亡已经是必然发生的，只是在特定的时间地点由偶然因素触发。

　　4海因里希法则对电梯事故预防工作的启示海因荦希法则揭示了一个十分重要的事故预防原理：预防事故应从源头抓起，“见症抓药”治标不治本。例如发生了本文所述的事故，如果通过对该公司维保的电梯甚至全市全省所有电梯进行大规模排查，是能够有效降低一段时间内这几种安全隐患导致事故的可能性，但对于该地区的电梯长期安全状况并不能起到根本性的改善作用。

　　电梯在我国大规模使用也仅仅是在近二十年，电梯行业十年来几乎都保持20%的增长速度，而行业的超快速发展必然带来一定弊端，例如行业内的规范程度、从业人员的职业化水平、使用者的安全意识。管理主体的责任意识和管理水平等都没有能够跟上电梯行业的发展速度，从而使电梯制造、安装、维保、使用等过程中存在较多的“不安全行为”和“不安全状态"，导致电梯事故和故障时有发生。从长远考虑，预防电梯事故应该着力从以下几方面做起。

　　(1) 在基础教育与社会宣传中强化电梯安全教育。

　　(2) 规范电梯行业提高准入门槛，逐步淘汰不规范企业。

　　(3) 加强电梯职业化技能培训。

　　(4) 进一步推进落实安全管理主体责任制。

　　5结语电梯安全工作任重而道远，不可能一蹴而就，需要所有相关部门、机构、企业通力协作以及所有从业人员的不懈努力。