2013年12月29日中午.某电梯公用电梯维修工罗某来到一小区8栋一单元，14:11进入左侧电梯底坑进行雄修工作。14:34电梯轿厢从1用向-1

　　层运行，电梯平用过程中罗某的颈部被轿厢地坎和-1层层门地坎导向段共同剪切，致其死亡。

　　1亊故设备的基本情况

　　该事故电梯为30供30站，1个轿门30个层门，额定速度为2.00m/s.额定载重量为1050kg，制造年份为2012年。

　　2亊故现场的勘査情况

　　通过现场测量、模拟等，现场勘查情况如下。

　　(1)现场事故电梯轿厢位于高于—1层层门地坎约1.5m的位置（通过监控视频了解在救人过程中轿厢被移动过）。—1层层门严重损坏（是救援过程中造成），右侧（人站在电梯外面面对层门右手侧，下同）层门地坎从离门槛200mm处被剪断（。将段掉的—1层层门地坎放回原来的位置，发现地坎导向段向下弯曲，严重变形。

　　（2）轿厢右侧地坎末端170mm表面有摩擦的痕迹。地坎对应位置脚底部有衣服纤维。

　　（3）底坑深度为2.12m，底部有约100mm深的积水。—1层层门旁井道侧壁有一固定的垂直爬梯，爬梯高3.3m，一直延伸到底坑地面。—1层层门地坎右侧伸出门框的长度为0.4m。底坑爬梯旁设有两个急停装置，分别里底坑地面高1.6m（底坑下急停装置）和3.56m（底坑上急停装置）。两个急停装置现场勘查时处于未动作状态。

　　(4）试验底坑两个总停装置均有效，急停装置动作时屯梯停止运行，对应电梯外呼显示消失；底坑轿厢缓冲器、对重缓冲器、限速器张紧轮等电气开关均有效，有关电气开关动作时电梯停止运行，对应电》梯外呼显示消失，层/轿门锁电气开关有效，机房有门且有锁，需要专人用钥匙才能打开，钥匙有专人保管。

　　(5）事故电梯与旁边一台相同型号、相网参数的电梯共用外呼面板.，有独立的外呼显示屏，控制方式为并联控制。经查阅事故电梯的采购合同和现场试验，事故电梯的基站设在丨1层，在轿门和层门关闭情况下，底坑急停装置或底坑其他安全装置的电气开关复位后，轿厢自动从-1层往1层返回基站，电梯轿厢从-1层返回基站以正常速度返回，返回基站后处于待机状态，轿门不开门.，可立即响应其他层站的呼梯指令，电梯确应其他供站的呼梯指令时以正常速度运行。

　　(6）现场试验旁边的并联电梯，轿厢正常从-1供平用位置运行到1层平层位置的平均时间为8.4s；轿厢正常从1层平层位置运行到-1层平层位置的时间平均为8.5s；轿门正常开门和关门时间都为平均2.3s。

　　3事故的原因分析

　　根据事故电梯的监控录像，有关人员的问询笔录和现场勘资的情况，对事故分析如下，

　　罗某进入底坑进行维修前未将电梯设置到独立运行状态，且未设置电梯维修警示标识，用三角钥匙打开-1层层门后，直接从-1层进入井道时没有动作底坑上急停装置而直径爬梯下到坑底。下到底坑后罗某没有动作底坑下急停裝置使电梯停止运行，电梯关上层门后罗某在底坑独自进行锥修工作。

　　工作2.5min后，亊故电梯轿厢在-1层平层开门，罗某动作底坑的急停装置或底坑其他安全装置的电气开关，使亊故电梯停止运行，保持开门状态。动作底坑的急停装置或底坑其他安全装置的电气开关后外面的装修工人进入轿厢影响他的工作，罗某复位底坑的急停装置成底坑其他安全装置的电气开关，等亊故电梯轿门关闭后再动作底坑的急停装置或底坑其他安全装置的电气开关，电梯安全回路断开，电梯停止运行，工作完成后，罗某复位底坑下急停装置成底坑其他安全装置的电气开关，在没有动作底坑上忽停装置停止电梯运行的前提下，准备利用电梯急停裝置复位后轿厢自动从-1层往1层返基站的短暂时间，通过攀爬底坑爬梯自行打开层门锁定装置的锁钩，从而打开层门爬出底坑。

　　监控录像时间为14:33:50，底坑急停装置或底坑其他安全装置的电气开关复位，事故电梯轿厢从-1层往1层进行反基站运行。14:33:57，事故电梯快要运行到1层平层位置，有乘客按下-1层的外呼按钮。因旁边的电梯正源里-1层并向上运行，所以没有影响-1层的外呼指令。14:34:00，事故电梯的轿厢运行到1层基站的平层位置后处于待机状态，轿门没有开门。因轿厢里-1层较近，事故电梯直接响应-1层的外呼指令轿厢立即返回-1层。

　　罗某此时上了底坑爬梯，由于底坑较深，还没有爬到能够开锁的位置；只是爬到至头部高于-1层层门地坎的位置，并面向轿厢入口侧方向。事故电梯以正常速度返回-1层过程中，其轿厢底压在了爬上底坑爬梯准备打开-1层层门出去的罗某背部。轿厢带着罗某身体下行，使罗某的下颌撞在-1层层门地坎的导向段上。14:34:09，事故电梯继续下行至-1层平层，轿厢地坎与-1层层门地坎导向段共同作用剪切罗某的颈部，致其死亡（住：顶层是轿厢地坎与层门地坎之间的正常间隙不超过35mm）。罗某身体卡在两个地坎之间，-1层层门地坎导向段由于地下没有支撑，强度不足，被罗某身体挤压导致严重变形。轿厢到-1层平层后，因严重变形的-1层层门地坎导向段和罗某身体的阻挡，轿厢的门开电动机不能克服阻力，所以轿门和层门没有自动开门。

　　4事故结论

　　本次事故的直接原因：电梯下行到-1层的过程中，轿厢地坎与-1层层门地坎的导向段共同作用剪切罗某颈部，致其死亡。本次试过的主要原因：罗某的安全意识淡薄，独自一人进行维修作业，没有采取必要的防护（比如戴安全帽和在电梯层门外放置安全警示标示等），进出底坑时未动作井道内急停装置使电梯停止运行，违反操作规程。

　　5事故的防范措施

　　（1）电梯维保公司应加强对维修人员的安全培训，曾抢维修人员的安全意识。

　　（2）电梯维修作业前通知电梯使用单位，维修作业时应有两名持有相应资质的人员进行，在电梯层门外防止警示标示和围栏。

　　（3）进入电梯底坑和井道作业时佩戴安全帽等安全防护用品，进出底坑时动作井道内急停装置使电梯停止运行。